Таблица 2 Динамика степени социальной дезадаптации по шкале Шихана и количества непродуктивных и малопродуктивных дней
Таблица 1 Приверженность лечению
Рисунок 2 Динамика балла по шкале приверженности терапии основного заболевания (данные представлены в виде: максимальное значение, 75%, медиана, 25%, минимальное значение)
Рисунок 1 Динамика балла по шкале Бека II (данные представлены в виде: максимальное значение, 75%, медиана, 25%, минимальное значение)
На фоне терапии ципралексом отмечалось статистически значимое улучшение большинства показателей (данные приведены в виде: медиана (25 и 75 процентили)). Уровень депрессии по шкале Бека на визите 1 составил 24 балла (23, 26), на визите 2 16 баллов (13, 18), а на визите 3 11 баллов (10, 14); p<0,001 (рисунок 1). Степень приверженности терапии основного заболевания 1 визите составляла 34 балла (29, 37), на визите 2 40 баллов (33, 42), на визите 3 41 балл (36, 44); p<0,001 (рисунок 2). При анализе количества пациентов с высокой (30-45 баллов), средней (15-45 баллов) и низкой (0-15 баллов) приверженностью было выявлено достоверное увеличение количества пациентов как с высокой, так и средней приверженностью терапии основного заболевания, низкой приверженности не отмечено ни у одного пациента (таблица 1). Кроме того, на фоне антидепрессивной терапии отмечено статистически значимое уменьшение количества потерянных и малопродуктивных дней, степени социальной дезадаптации по шкале Шихана (таблица 2). Прослеживалась тенденция к уменьшению выраженности неврологического дефицита по скандинавской шкале инсульта: на визите 1 составляла 52 балла (49, 53), на визите 2 52 баллов (50, 54), а на визите 3 53 балла (52, 54); максимальный балл по шкале составляет 54 балла и соответствует отсутствию неврологического дефицита. При исследовании нарушений сна было выявлено статистически значимое уменьшение количества пациентов с диссомниями в целом, в частности с нарушениями засыпания, частыми пробуждениями, ощущением разбитости после сна, сонливостью днем (для последнего показателя динамика показателя за вторые 3 месяца лечения достигла уровня тенденции). При анализе количества пациентов с ночными кошмарами статистическая значимость различий была достигнута только при сравнении визита начала лечения с визитом окончания лечения, но не для промежуточного визита (таблица 3).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистического пакета SPSS 14.0. Равномерность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. С учетом неравномерности распределения большинства переменных, для количественных данных использовались непараметрические коэффициенты Вилкоксона и Кендела. Для качественных данных использовался анализ с применением таблиц 2×2, 2×n и расчетом χ², корректированного по Йейтсу. Учитывая, что проводился внутригрупповой анализ, использовался критерий МакНемара. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента Спирмена. Описательная статистика выполнена с использованием среднего значения исследуемых показателей, их среднеквадратичных отклонений, медиан и 25 и 75 процентилей. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.
Средний возраст пациентов составил 59,9±4,84 лет (42-70). Доля мужчин в исследуемой популяции составила 39,4% (39 человек). Средний возраст мужчин составил 59,87±5,03 лет (42-70), средний возраст у женщин составил 59,92±4,75 (52-70). Средний показатель выраженности депрессии на момент начала лечения составил 24,46±2,52 (18-28 баллов). Статистически значимых различий по выраженности депрессии между мужчинами и женщинами не было: у мужчин средний балл составил 24,51±2,64, у женщин 24,43±2,45 (р=0,88). Степень выраженности неврологического дефицита по Скандинавской шкале инсульта на визите 1 составила 50,88±3,5 балла (37-58 баллов). Диапазон шкалы составляет 0-58 баллов, то есть пациенты, принявшие участие в исследовании, в среднем имели легкий или средний неврологический дефицит. До включения в исследование пациенты получали терапию: антиагреганты 78 пациентов (78,8%), антигипертензивные препараты 77 пациентов (77,8%), метаболические, антиоксидантные и нейропротективные препараты 15 пациентов (15,2%).
В исследование было включено 99 амбулаторных пациентов, перенесших ишемический или геморрагический инсульт, не менее чем за 6 месяцев до включения, и страдающих постинсультной депрессией. Депрессия у больных, перенесших инсульт, диагностировалась согласно принятым в МКБ-10 диагностическим критериям депрессивного эпизода (F32). Основными критериями включения пациентов в исследование были: легкая или средняя степень инвалидизации, при которой пациент способен самостоятельно передвигаться, наличие легкой или умеренной депрессии, подтвержденной шкалой депрессии Бека (от 11 до 28 баллов), на включении пациент должен был быть стабилен по клиническому, неврологическому и гемодинамическому статусу в течение 28 дней. Критериями исключения были: когнитивное расстройство (деменция), влияющее на возможность участия в программе (менее 22 баллов по шкале MMSE), нежелание сотрудничать в рамках программы, беременность, лактация или возможность беременности, тяжелая степень инвалидизации, неспособность выполнять любую из процедур программы (например, наличие грубой афазии вследствие инсульта), тяжелая депрессия (29 и более баллов по шкале депрессии Бека), требующая консультации психиатра, выраженные нарушения функции почек или печени, тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к эсциталопраму (ципралексу) или его компонентам, прием ингибиторов МАО и других антидепрессантов. На протяжении всего наблюдения пациенты получали терапию основного заболевания (по показаниям) антигипертензивную, гипохолестеринемическую, антиагрегантную, метаболическую и нейропротективную; и ципралекс в дозе 10 мг утром. Продолжительность наблюдения за пациентами составила 6 месяцев. Всего было 3 визита: визит скрининга/начала лечения (визит 1), через 3 месяца визит середины лечения (визит 2) и заключительный визит через 6 месяцев от начала лечения. На визите скрининга проводилась оценка по шкале краткого исследования психического состояния (MMSE), шкале депрессии Бека II (ШДБ) и физикальный осмотр. На всех последующих визитах проводился комплексный физикальный осмотр с оценкой жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, пульс), оценка неврологического дефицита по Скандинавской шкале инсульта (СШИ), исследовалась выраженность депрессии по шкале депрессии Бека II, изучалась степень социальной дезадаптации по шкале дезадаптации Шихана (ШШ), оценивалась степень приверженности терапии основного заболевания по шкале приверженности (ШП), разработанной на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ. Шкала состоит из 15 вопросов, отражающих отношение пациента к лечению основного заболевания, взаимоотношения врача и пациента, показывающих как пациент соблюдает схему лечения и выявляющих факторы, влияющие на процесс лечения. На каждый вопрос возможно 4 варианта ответа да, в основном да, в основном нет, нет. Чем выше балл, тем выше приверженность лечению: 0-15 баллов низкая приверженность, 15-30 баллов средняя приверженность, 30-45 баллов высокая приверженность. Также изучались нарушения сна (нарушения засыпания, частые пробуждения, ночные кошмары, ощущение «разбитости» после сна, сонливость днем и другие).
Пациенты и методы
Таким образом, целью настоящего исследования было изучить динамику течения депрессии и оценить ее влияние на приверженность к терапии основного заболевания и степень социальной дезадаптации у пациентов, перенесших инсульт, а также оценить влияние терапии ципралексом на эти показатели.
Комиссия по приверженности ВОЗ приняла следующее определение приверженности к длительной терапии: степень, в которой поведение человека прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни, соответствует согласованным рекомендациям медицинского специалиста [25]. Большое внимание уделяется необходимости различать понятия «приверженность» и «комплаенс». Понятие «комплаенс» предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, в то время как понятие «приверженность» означает сотрудничество иPпартнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения. Пациент должен быть активным участником процесса лечения, а налаженный контакт между пациентом и медицинским работником является необходимым условием эффективной клинической практики. В развитых странах приверженность к длительной терапии в общей популяции достигает примерно 50% и гораздо ниже в развивающихся странах. Есть неопровержимые данные, что многие пациенты с хроническими заболеваниями, включая бронхиальную астму, артериальную гипертензию, сахарный диабет, ВИЧ/СПИД, эпилепсию, туберкулез и депрессию сталкиваются с трудностями в выполнении рекомендаций врача [25]. Это приводит к неудовлетворительным результатам лечения и контроля заболевания. Считается, что низкая приверженность к лечению одна из ведущих причин неконтролируемого повышения артериального давления [17,18,19]. Только 20% пациентов, получающих антигипертензивные препараты, имеют высокую приверженность к лечению (приверженность оценивалась на основании краткой шкалы приверженности Морицкого) [20,21]. Высокая приверженность связана с регулярным контролем артериального давления и уменьшением количества осложнений гипертонической болезни [19,21,22]. В одном из исследований показано, что у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца с низкой приверженностью терапии бета-блокаторами, в 4,5 раза чаще возникали осложнения, чем у пациентов с высокой приверженностью [23]. Низкая приверженность является первичной причиной субоптимального ответа на лечение, влечет за собой медицинские и психосоциальные осложнения заболевания, снижает качество жизни пациентов и повышает нецелевое расходование ресурсов здравоохранения. В совокупности, все эти прямые последствия нарушают способность систем здравоохранения по всему миру достичь целевого уровня здоровья населения. По данным ВОЗ, есть целый ряд факторов, связанных с лечением, которые влияют на приверженность к лечению. Наиболее примечательны такие факторы как сложность схемы лечения, длительность терапии, неэффективность препаратов в анамнезе, частая смена препаратов, скорость наступления терапевтического эффекта, побочные эффекты препаратов, а также доступность служб медицинской поддержки [25]. В мировой литературе встречаются лишь единичные публикации, оценивающие приверженность основной терапии у пациентов, перенесших инсульт и страдающих постинсультной депрессией [26].
Острые нарушения мозгового кровообращения являются ведущей причиной инвалидизации и смертности, занимая третье место после онкологических и сердечнососудистых заболеваний [1]. Одним из ведущих осложнений, развивающихся у пациентов, перенесших инсульт, и влияющих на степень функционального восстановления и социальную адаптацию, является формирование постинсультной депрессии [3]. В популяционных исследованиях было показано, что депрессия после инсульта развивается у 30-50% пациентов, при этом тяжелая депрессия развивается у 11 15% больных, а легкая у 8-12% [4-8]. Наиболее часто депрессивное расстройство развивается через 3 6 месяцев после перенесенного инсульта[9]. Локализация инсульта является одним из ведущих факторов риска развития депрессии: показано, что у 82% пациентов с очагом в бассейне средней мозговой артерии через 6 месяцев после инсульта имелись симптомы депрессии, а у 62% пациентов через 12 и 24 месяца [10,11]. При локализации инсульта в вертебрально-базилярной системе через 6 месяцев после инсульта депрессия регистрировалась у 20% больных, и полностью регрессировала через 12 и 24 месяца [11]. В то же время, по другим данным, развитие постинсультной депрессии характерно для локализации очагов в подкорковом белом веществе, таламусах, подкорковых ядрах и стволе головного мозга [12]. В ряде исследований показано, что развитие депрессии в первые 10 дней после перенесенного инсульта характерно для пациентов с левополушарной локализацией. При длительности депрессии больше года преобладают пациенты, перенесшие инсульты в правом полушарии головного мозга [13-16]. Имеется двухсторонняя связь между инсультом и депрессией, пациенты с инсультом имеют высокий риск развития депрессии, в свою очередь у пациентов с депрессией в 3,36 раза повышается риск развития инсульта [9]. Присоединение депрессивных расстройств оказывает негативное влияние на течение сопутствующих соматических заболеваний, являющихся сосудистыми факторами риска развития инсульта. Развитие постинсультной депрессии может отрицательно воздействовать на эффективность мероприятий, проводимых у пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, и включающих в первую очередь вторичную профилактику инсульта. Вторичная профилактика является важнейшей клинической задачей и включает в себя контроль и лечение артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и применение антиагрегантных или антикоагулянтных препаратов [2]. По данным различных авторов показано, что общий риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%. После ишемического инсульта риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения выше в течение первых нескольких недель и месяцев: у 2-3% выживших после первого инсульта повторный инсульт наступает в течение 30 дней; у 10-16% в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет около 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции того же возраста и пола [2]. Кроме того, присоединение депрессии у пациентов перенесших инсульт, неблагоприятно воздействует на реабилитационные мероприятия, социальную и профессиональную адаптацию, т.е. влияет на приверженность к длительной терапии основного заболевания.
Академик РАМН проф. д.м.н. Е.И. Гусев, проф. д.м.н. А.Н. Бойко, к.м.н. Т.В. Сидоренко, к.м.н. И.А. Щукин
Приверженность основной терапии у больных с постинсультной депрессией
Сравнить цены на tm_string
Другие лекарства фармгруппы »»
Поиск других лекарств,
Информация для медицинских работников !
»» »»
Приверженность основной терапии у больных с постинсультной депрессией
Комментариев нет:
Отправить комментарий